دليل منع تخثر الدم الناشئ عن COVID-19 الشديد

تدفع مشاكل التخثر الجهازية التي تظهر في مرضى COVID-19 الحادين والمصابين بأمراض خطيرة المراكز إلى اتخاذ قرارات صعبة بشأن منع تخثر الدم مع ندرة المعلومات.

وقد لاحظ الأطباء الصينيون التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية على الجبهة الأولى للوباء. تم وصف عمليات التشريح التي تظهر الجلطات في "ليس فقط في الرئتين ولكن أيضًا بما في ذلك القلب والكبد والكلى" في ندوة عبر الإنترنت برعاية مشتركة من جمعية القلب والأوعية الدموية الصينية والكلية الأمريكية لأمراض القلب في مارس.

كما تم ربط D-dimer المرتفع ، وهو منتج تحلل الفيبرين يشير إلى تجلط الدم ، عند الدخول إلى ارتفاع احتمالات الوفاة في المستشفى بين مرضى COVID-19 في ووهان ، الصين.

"ما أصبح واضحًا حقًا في المناقشات التي جرت في الأسبوعين الماضيين هو أن مرض COVID-19 مرتبط كثيرًا بتجلط الدم: جلطات الأوعية الكبيرة ، DVT / PE [تجلط الأوردة العميقة / الانسداد الرئوي] ، وربما أحداث شريانية ، وربما صغيرة وقال ستيفان مول من جامعة نورث كارولاينا في تشابل هيل هيموفيليا ومركز الجلطات "أمراض الأوعية الدموية تخثر الأوعية الدموية الدقيقة."

مع ارتفاع الحالات الأمريكية بشكل صارخ ، أصبح من الواضح أيضًا أن المرضى في المستشفيات غالبًا ما يصابون بجلطات دموية على الرغم من كونهم يعانون من منع تخثر الدم الوقائي ، كما قال لموقع MedPage Today.

والسؤال هو ما إذا كان كل من لديه COVID-19 في المستشفى يجب أن يكون على مميعات الدم ، والجواب هو نعم على الأرجح ، فهل يجب أن يكونوا على جرعات وقائية أعلى من المعتاد؟ وربما كان الجواب نعم ".

رسم توضيحي لجلطة دموية

وقد لاحظ الأطباء الصينيون التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية على الجبهة الأولى للوباء. تم وصف عمليات التشريح التي تظهر الجلطات في "ليس فقط في الرئتين ولكن أيضًا بما في ذلك القلب والكبد والكلى" ، في ندوة عبر الإنترنت برعاية مشتركة من جمعية القلب والأوعية الدموية الصينية والكلية الأمريكية لأمراض القلب في مارس.

كما تم ربط D-dimer المرتفع ، وهو منتج تحلل الفيبرين يشير إلى تجلط الدم ، عند القبول بارتفاع احتمالات الوفاة في المستشفى بين مرضى COVID-19 في ووهان ، الصين.

وقال "السؤال هو ما إذا كان كل من لديه COVID-19 في المستشفى يجب أن يكون على مميعات الدم ، وربما يكون الجواب نعم". "هل يجب أن تكون على جرعات وقائية أعلى من المعتاد؟ والجواب ربما نعم."

وقال إنه يتم الآن دراسة منع تخثر الدم بجرعة كاملة حتى لو لم يكن لدى المرضى تجلط دموي موثق ، "لأنه قد يكون خثارًا وعائيًا في الرئة ، في الكلى يؤدي إلى فشل رئوي وفشل كلوي وفي نهاية المطاف إلى الموت".

التحديات السريرية

علق آجاي كيرتان ، مدير مختبرات القسطرة القلبية في جامعة كولومبيا إيرفينغ ، قائلاً: "حتى تشخيص الأحداث الخثارية أمر صعب لدى هؤلاء السكان بسبب خطر التعرض عند إجراء الاختبار بالإضافة إلى صعوبة اختبار الأحداث الخثارية الدقيقة". المركز الطبي / مستشفى NewYork-Presbyterian في مدينة نيويورك.

دون معرفة الوقوع الحقيقي للأحداث ، قال لـ MedPage اليوم ، "مضاد التخثر التجريبي مع جرعة كاملة أو جرعة جزئية من مضادات التخثر هو سؤال مثير للاهتمام."

على الرغم من ذلك ، يتعين على الأطباء الغوص ، مع إصدار إرشادات عملية من قبل العديد من المراكز وبعض الجمعيات المهنية والمزيد في الطريق ، وفقًا لمول

أوصت الجمعية الدولية لتجلط الدم وتجلط الدم مؤخرًا بأن جميع مرضى COVID-19 في المستشفى ، حتى أولئك الذين ليسوا في وحدة العناية المركزة ، يجب أن يحصلوا على جرعة وقائية منخفضة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) ، ما لم يكن لديهم موانع (نزيف نشط وعدد الصفائح الدموية <25 109="" span="">

تدعو التوصيات الصادرة عن بريطانيا أيضًا إلى الوقاية من VTE لجميع المرضى المعرضين لخطورة عالية وكذلك النظر في PE للمرضى الذين يعانون من بداية مفاجئة لتدهور الأكسجين ، والضيق التنفسي ، وانخفاض ضغط الدم. واقترح LMWH بدلاً من مضادات التخثر الفموية ، بما في ذلك تبديل المرضى الذين يتناولون عادةً مضاد تخثر فموي مباشر (DOAC) أو مضاد فيتامين K.

أشار جايسون كاتز ، مدير العناية المركزة للقلب والأوعية الدموية في النظام الصحي بجامعة ديوك في دورهام ، شمال ، إلى أن العديد من المؤسسات تختار قيم العتبة التي يمكن أن تبدأ عليها منع تخثر الدم النظامي حول D-dimer> 1500 نانوغرام / مل و الفيبرينوجين> 800 ملغ / مل. كارولينا. "في الوقت الحالي ، نحن (في ديوك) نتعامل مع الأمور على أساس كل حالة على حدة - والتي أعتقد أنها معقولة في ضوء قاعدة الأدلة الصغيرة (وإن كانت تنمو)".

وأشار مول إلى أن الهيبارين طويل السلسلة (غير المجزأ) سيكون من الناحية النظرية مفضلاً بين مضادات التخثر بسبب آثارها المضادة للالتهابات ، في حين أن LMWH له تأثير أقل مضاد للالتهابات ولديه DOACs القليل. "ويلعب الالتهاب دورًا كبيرًا في COVID-19."

وأشار كاتز إلى أن الهيبارين غير المجزأ IV يتمتع أيضًا بميزة أنه يمكن إيقافه بسرعة في حالة حدوث نزيف. بينما كان هناك بعض التلميحات إلى أن الهيبارين قد يؤثر على ربط السارس - CoV - 2 ، "يحتاج هذا التركيب إلى التحقق ، بالطبع".

ومع ذلك ، قد تسيطر الأمور العملية. وأشار مول إلى أنه في مدينة نيويورك ، اختار مونتيفيوري والعديد من المستشفيات الأخرى DOACs. "إنهم لا يريدون أن تذهب الممرضات إلى غرفة المرضى لإعطاء الهيبارين غير المجزأ مرتين أو ثلاث مرات في اليوم أو لتعديل الهيبارين غير المجزأ الرابع. من الأسهل بكثير إعطاء مضادات التخثر عن طريق الفم مع عدد كبير من المرضى.

آلية

ليس بالضبط سبب تسبب الفيروس في حدوث هذا التخثر الواسع النطاق.

أفاد Yongzhe Li ، MD ، من مستشفى كلية بكين يونيون الطبية في بكين ، وزملاؤه في رسالة إلى مجلة New England Journal of Medicine التي نُشرت يوم الأربعاء ، أن ثلاثة من مرضى وحدة العناية المركزة المصابين بـ COVID-19 في الصين أظهروا استجابات المناعة الذاتية المضادة للفوسفوليبيد.

جميع الاختبارات الثلاثة إيجابية لمضاد كارديوليبين IgA ومضاد β2-glycoprotein IgA و IgG.

وكتبوا "نادرا ما يؤدي وجود هذه الأجسام المضادة إلى أحداث تخثر يصعب تمييزها عن الأسباب الأخرى لتجلط الدم متعدد البؤر في المرضى الحرجين ، مثل التخثر المنتشر داخل الأوعية ، ونقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين ، واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري".

كان D-dimer أكثر من 21 ملغم / لتر في المريض الأول ، الذي "كان لديه دليل على نقص التروية في الأطراف السفلية ثنائياً وكذلك في الرقمين الثاني والثالث من اليد اليسرى. أظهر التصوير المقطعي المحوسبي للدماغ احتشاءات دماغية ثنائية في عدة مناطق الأوعية الدموية ". وأظهرت النتائج المعملية أيضًا زيادة عدد الكريات البيضاء ونقص الصفيحات وزمن مرتفع من البروثرومبين ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي ومستويات مرتفعة من الفيبرينوجين

- كان البعد حوالي 3 ملغم / لتر في المرضى الآخرين ، وكان كلاهما يعاني من احتشاءات دماغية متعددة في الفص الجبهي الأيمن ومواقع أخرى في الدماغ على التصوير ، وكانت النتائج الأخرى مماثلة أيضًا.

لم يتم الكشف عن الذئبة المضادة للتخثر في أي منها.

ومع ذلك ، حذر مول من استخلاص أي استنتاجات سببية ، لأن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد معروفة جيدًا بشكل عابر في وقت المرض المعدي الحاد. أيضا ، لم يتم الإبلاغ عن عيار الأجسام المضادة للفوسفوليبيد وفحص المختبر المستخدم.

تم الترويج للضرر البطاني الذي يؤدي إلى تخثر لاحق كآلية من قبل بن كاو ، دكتوراه في الطب ، من المركز الوطني للبحوث السريرية لأمراض الجهاز التنفسي في بكين ، الذي ساعد في تطوير استراتيجيات العلاج هناك منذ بداية الوباء.

وأشار تساو إلى أن الفيروس السارسى- CoV-2 الذي يسبب مرض COVID-19 يدخل الخلايا عن طريق مستقبلات إنزيم تحويل الأنجيوتنسين 2 (ACE2) ، والتي توجد بشكل شائع في الخلايا الظهارية السنخية ، متبوعة بالخلايا البطانية. الشهر الماضي. وقال إنه عندما يرتبط الفيروس بهذه الخلايا ، فإنه قد يتلف الأوعية الدموية ، وخاصة دوران الأوعية الدموية الدقيقة ، وبالتالي يحفز تراكم الصفائح الدموية.

كما أظهر التشريح تغيرات التهابية في القلب مع ارتشاحات التهابات متجانسة وحيدة النواة ، ولكن لا توجد شوائب فيروسية في القلب ، يداي تشن ، دكتوراه في الطب ، من مستشفى PLA العام الصيني في بكين ، وأضاف خلال الندوة عبر الإنترنت. الآليات المحتملة الأخرى لتلف القلب هي إصابة عضلة القلب التي يسببها نقص الأكسجة ، وتلف الأوعية الدموية الدقيقة في القلب ، ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

وأشار مول إلى أن أي من هذه الآليات هو المسيطر يهم كثيرًا في نهج العلاج. "إذا كان تجلط الدم هو السبب الرئيسي للفشل متعدد الأعضاء ، فإن منع تخثر الدم مهم حقًا. من الواضح أن منع تخثر الدم يؤدي إلى زيادة خطر النزيف ، لذلك لا ترغب في إعطائه إذا لم تكن هذه هي الآلية الرئيسية."

وقال إن المزيد من دراسات التشريح ستكون مهمة في فرز ذلك ، إلى جانب الدراسات التي تربط هذه النتائج بالدورة السريرية